附件三 彰化縣政府補助導入能源管理系統建置申請表

申請序號（審核單位填）：

申請單位類別：□服務業（附證明）□機關□學校
申請單位名稱及代表人：	申請者：
商業登記/機關代碼/設立登記字號：□□□□□□□□□□
能源管理系統設置所在電號地址：□同隨申請表檢附之電費收據影本地址

郵遞區號□□□-□□ （市、縣） （區、市、鎮、鄉） （里、村）

（路、街） 段 巷 弄 號之 樓
聯絡人： 聯絡電話： 行動電話： E-mail：
申請品項：

□中型服務業、機關及學校導入能源管理系統；預估建置經費：___________________（元）

□大型服務業、機關及學校導入能源管理系統；預估建置經費：___________________（元）

（請勾選申請項目，詳參閱註1、註2）
1.能源管理系統設置型態：□新安裝 □既有系統功能加強
2.建物竣工年月：	3.樓地板面積： m2
4.電表之電號（如該場域有兩個（或）以上的電表號，請逐一列出）	電號1：□□-□□-□□□□-□□-□

電號2：□□-□□-□□□□-□□-□
5.與台電簽的契約容量（如該場域有兩個（或）以上的電表號，請逐一列出每一個電表（電號）的契約容量）	電號1：________kW

電號2：________kW
6.預定施工或銷售廠商名稱（如有多家廠商請逐一填寫）
7.預定能源管理系統安裝工期	年 月 日- 年 月 日
8.預定導入能源管理系統之功能說明

◎用電資訊可視化

是否包含總用電□Yes□No

◎自動化節能管理 (可複選)

受控制設備為□空調□照明□其他（請敘明 ）

◎空調效率監測（800kW以上）

□安裝BTU meter（熱量計）

□分別加裝溫度計及流量計

□其他（請敘明 ）
9.預定用途

□需量管理 □設備排程控制 □以感測器資訊調整設備運轉模式 □其他（請敘明 ）
10.過去一年用電歷史資料	□電費單 或 □台電網站下載
11.注意事項（請打勾以示了解）

□預定導入之元件、模組、控制器、軟體程式等須於完工驗收報告書詳述品名、數量、單價；

□上述之元件、模組、控制器等需於完工驗收報告書提供於場域安裝前、後之照片；

□軟體程式提供安裝於作業系統之位置及啟動後之顯示畫面；

□完工驗收報告書需有每15分鐘1筆，一日計96筆，資料連續長度達30日之用電資料報表；

□申請並獲補助通過之業者應配合彰化縣政府之需求，協助提供能源管理系統之資訊及示範觀摩；

□提出申請之案件應於獲審核通過日起6個月內提交完工驗收報告書，未能於期限內完成者，得於到期日前申請展延1次，最長不逾6個月；未申請展延者，彰化縣政府逕予廢止其申請。
註1:智慧用電補助項目(1)契約容量介於51kW至800kW之中型服務業、機關及學校導入能源管理系統(2)契約容量大於800kW之大型服務

業、機關及學校導入能源管理系統。

註2:設備汰換補助額度(1)契約容量51kW至800kW之服務業、機關及學校導入能源管理系統補助1/2導入費用，每案補助以新臺幣200,000

元為限(2)800kW以上之服務業、機關及學校導入能源管理系統補助1/2導入費用，每案補助以新臺幣2,000,000元為限。

註3:為辦理補助，於必要範圍內，得蒐集、處理及使用申請者相關資料，並針對提供之電號進行用電量變化比較分析。依個人資料保護法、

營業秘密法及相關法令之規定，本人已確實詳閱上述之同意內容，並且同意提供相關資料以供本府及經濟部使用。

申請者
（請蓋公司大小章）

本欄由受委託辦理補助作業機構（單位）審核人員填寫
※處理情形：

□通過

中型能源管理系統____套

大型能源管理系統____套

□未通過	※□ 准予核備	承辦人：

覆 核：
※未通過原因：

□補助申請表未簽名或蓋章 □檢附之文件有隱匿、虛偽或假造等不實情事、不完整、模糊不清無法審核 □申請者資格不符 □申請補助項目、設備能源效率或型號不符合補助標 □發票或收據之日期非於補助期間 □廠商保證書（卡）日期為補助執行期間前或執行期間後 □申請日期超過申請補助期間 □廠商保證書（卡）未載明廠牌及型號 □發票或收據上未載明受補助品之廠牌型號 □申請文件不實、虛偽買賣或偽造變造 □經查證有囤積、轉賣或逕行退換補助品之情事 □預算將用罄並經本府公告終止補助 □經查獲申請者有違反本計畫規定事項，本府得廢止或撤銷其補助，並追回全部或部分補助款。申請者經本府通知限期繳回補助款而逾期未繳回者，將依法移送強制執行 □未配合本府協助配合現場查驗或實地抽查 □同一申請補助案件已獲其他機關補助 □現場查驗經限期改善未果者 □其他（說明： ）

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彰化縣設備汰換與智慧用電補助計畫(草案)

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2018-06-14

chcg